不孕不育普查活动报名处:
报名说明:请按要求详细填写以下表格
。
红色项目为必须填写项目，否则无法提交。
您的姓名：
您的性别：
女
男
您的年龄：
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80
联系电话：
格式如:02367900556
电子信箱：
联系地址：
预约普查 时间：
以往病史：
请尽可能描述清楚以往不孕不育的病情。
疾病现状：
填写完毕时在此栏目备注： “参加不孕不孕普查活动。”
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